DR的预防与临床处置

 

糖尿病性视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是当今最主要致盲性疾病。在我国及欧美等发达国家，糖尿病性视网膜病变已成为工作年龄人群的首位致盲原因。也许正是考虑到它的严重致盲性危害，传统上，对糖尿病视网膜病变的监控和治疗一向被视为眼科专科医生的责任。

早期糖尿病视网膜病变并不影响视力。在视力受到严重破坏之前，患者很难感知到糖尿病视网膜病变的存在和发展。只有通过眼底检查才可以帮助患者及时发现问题。晚期糖尿病性视网膜病变患者常因失明而失去独立生活能力，从而严重影响患者的生活质量，并成为家庭和社会的沉重负担。

糖尿病性的致盲是完全可以预防的。糖尿病视网膜病变的预防比治疗更为重要。通过早期、有效的糖尿病系统治疗，可以有效地降低晚期糖尿病视网膜病变发生的几率。从这个意义上讲，家庭医生、全科医生或内科医生，才是糖尿病视网膜病变防盲工作的主要医疗力量，而眼科医生在糖尿病视网膜病变的防治工作中，则应处于相对从属或支持性的地位。

根据糖尿病视网膜病变的程度不同，其治疗也有很大差别：

（一）早期阶段（需要内科治疗的阶段）：

所谓“早期阶段”，即不需要进行眼科医疗干预的阶段，包括两种情况：

  1. 还没有发生DR；
  2. 已发生DR，但病变程度较轻，可以通过糖尿病的系统治疗得以控制，不需要进行眼科介入性医疗干预。

在这个阶段，DR的存在是需要加强糖尿病的系统治疗的重要信号--- 良好的血糖控制可以预防、逆转或阻滞DR的发生和进展。DR的状态及其变化是证明糖尿病系统治疗有效性最直接、最重要的观察指征，与观察血糖、糖化血红蛋白等间接指征相比较，有其不可替代的临床价值。

早期、有效的糖尿病系统治疗，是预防和治疗糖尿病视网膜病变的最佳路线。

（二）需要激光治疗的阶段：

临床流行病学研究为糖尿病视网膜病变不同治疗方法的安全性和有效性提供了证据，这些证据包括：

  • 改善血糖控制状况可降低糖尿病视网膜病变发病率，延缓其进展。
  • 对于增生性糖尿病视网膜病变（PDR）或重度非增生性糖尿病视网膜病变患者，播散激光光凝使重度视力丧失减少50%。
  • 对于有临床意义黄斑水肿的患者，局部或格栅激光光凝使中度视力丧失减少50%。
  • 作为糖尿病视网膜病变传统激光治疗的辅助方法，玻璃体内药物治疗目前已广泛应用。
  • 过去几年，通过玻璃体内途径向眼内递送药物的方法已经得到了越来越广泛的应用。玻璃体内皮质类固醇在各种原因造成的黄斑水肿的治疗中起到了越来越重要的作用，而玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）也显示了良好的治疗效果。

目前眼科医疗中广泛使用的DR视网膜激光光凝治疗的适应症标准是根据美国威斯康辛大学眼科中心的ETDRS研究制定的。

DR视网膜激光光凝治疗的适应症如下：

  1. “重度非增值性糖尿病视网膜病变”
  2. 任何程度的“增殖性糖尿病视网膜病变”。

其中，“重度非增值性糖尿病视网膜病变”的诊断标准可以概括为“4-2-1准则”。具备以下三项中的任何一项，即可被认定为“重度非增值性糖尿病视网膜病变”，是进行视网膜激光光凝治疗的起始指征：

  • 四个象限中每一个象限都有20个以上的视网膜内出血点。
  • 两个以上象限中有明确的静脉串珠样改变。
  • 一个以上象限中有明确的IRMA。

具有下列各项中的一项，即定义为“增殖性糖尿病视网膜病变”：

  1. 新生血管生成
  2. 玻璃体/视网膜前出血

需要特别指出的是，视网膜激光光凝治疗的主要目的不是企图改善患者的视力，而是要设法阻滞或延缓糖尿病视网膜病变的进一步发展，减少更严重的致盲性状况发生的几率。

（三）需要手术治疗的阶段：

糖尿病视网膜病变晚期可发生玻璃体积血、视网膜脱离、继发性青光眼等严重并发症，需要手术治疗。严重的病例，虽经积极治疗，可能仍然无法挽回有用的视功能。

 

附录一、国际临床糖尿病视网膜病变严重程度分级标准（基于散瞳标准7视野眼底照相）

严重程度分级 临床表现

R0 无明显视网膜病变

无异常。

R1 轻度非增值性糖尿病视网膜病变

仅有微动脉瘤。

R2 中度非增值性糖尿病视网膜病变

不仅有微动脉瘤，但其程度轻于重度非增生性糖尿病视网膜病变。

R3 重度非增值性糖尿病视网膜病变

具有下列各项中的任何一项，无增生性糖尿病视网膜病变的体征：

  • 四个象限中每一个象限都有20个以上的视网膜内出血点。
  • 两个以上象限中有明确的静脉串珠样改变。
  • 一个以上象限中有明确的IRMA。

R4 增殖性糖尿病视网膜病变

具有下列各项中的一项：

  • 新生血管生成。
  • 玻璃体/视网膜前出血。

 

附录二、糖尿病性黄斑水肿分级标准

分级标准 临床表现
M1 轻度黄斑水肿 眼底后极部可见一定程度的视网膜增厚或硬性渗出，但距离中心凹较远。
M2 中度黄斑水肿 眼底后极部可见视网膜增厚或硬性渗出，但尚未累及中央部。
M3 重度黄斑水肿 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中央部。

 

 

 

* 目前，还没有任何证据证明对“早期阶段DR”（重度非增生性糖尿病视网膜病变之前）进行眼科医疗干预的价值。个别医生采用的”积极的“预防性视网膜激光治疗是缺乏科学依据的。